FAX 注文書
藤本歯科医院 行
FAX:054-256-0418 (TELも同じ)
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注:地方発送は代金引換のみの取り扱いです。
歯周内科的治療の顕微鏡検査を受けましたか?    ○はい  ○いいえ 
 
品名  単価(税抜き、送料別)  数量 合計金額 
■ペリオバスターN(100ml液体)  ¥1,500 ¥      
ひばはみがき(80gチューブ) ¥800  個 ¥      
   数量・金額小計  個 ¥      
 
 ■ペリオバスターN(100ml液体) ¥15,000 箱(10個入) ¥         
 ひばはみがき(80gチューブ)  ¥8,000 箱(10個入) ¥         
  数量・金額小計  箱(10個入) ¥         
       
   総合計金額   ¥         
 *消費税、送料別途
 一度の注文数は合計で20個までとさせていただいております。


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