FAX 注文書
藤本歯科医院 行
FAX:054-256-0418 (TELも同じ)
ご注文の受付は窓口とFAXだけにさせていただいております。
注:地方発送は代金引換のみの取り扱いです。
歯周内科的治療の顕微鏡検査を受けましたか?    ○はい  ○いいえ 
 
品名  単価(税込み)  数量 合計金額 
■ペリオバスターN
(100ml液体)
 ¥1,650 ¥      
ひばはみがき
(80gチューブ)
¥1,000  本 ¥      
緑練はみがき
(80gチューブ)
¥1,000  本 ¥      
ももたろうハミガキ
(80gチューブ)
¥500  本 ¥      
   数量・金額小計  本 ¥      
 
 ■ペリオバスターN
(100ml液体)
¥16,500
(10本入)
¥         
 ひばはみがき
(80gチューブ)
 ¥10,000
(10本入)
¥         
  数量・金額小計 
(10本入)
¥         
       
   総合計金額   ¥         
 *送料別途
 ペリオバスターNのみ、一度の注文数を合計20本までとさせていただいております。


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